Create Next App

साना किसान कृषि सहकारी संस्था लि. साटाखानी

लेकवेशी न.पा.–९, चौरासे, सुर्खेत

दर्ता नं.: २७०(१०)२०५९/०६०

पान नं.: ३०५५८३५८१

"साना किसानको समृद्धि : कृषिको रूपान्तरण र उद्यमशीलताको विकास"

सदस्यको पहिचान फारम

Known Your Member (KYM) Form

फोटो / Photo

No photo

सदस्य नं. / Member ID:

मिति / Date:

व्यक्तिगत विवरण / PERSONAL INFORMATION

नेपाली / Nepali :

अंग्रेजी / English :

जन्म मिति / Date of birth:

नागरिकता नं. / Citizenship No.:

जारी मिति / Issued Date:

जारी गर्ने कार्यालय र जिल्ला / Issued by & District:

धर्म / Religion:

शैक्षिक योग्यता / Education:

लिंग / Gender:

पुरुष / Maleमहिला / Femaleअन्य / Other

स्थायी ठेगाना / Permanent Address:

प्रदेश / State

गा.पा./न.पा. / Municipality

वडा नं. / Ward No.

गाउँ/टोल / Village/Tole

घर नं. / House No.

सम्पर्क नं. / Contact No.

ईमेल / Email

अस्थायी ठेगाना / Temporary Address:

प्रदेश / State

गा.पा./न.पा. / Municipality

वडा नं. / Ward No.

गाउँ/टोल / Village/Tole

घर नं. / House No.

सम्पर्क नं. / Contact No.

सम्पर्क ठेगाना / Contact Address:

प्रदेश / State

गा.पा./न.पा. / Municipality

वडा नं. / Ward No.

गाउँ/टोल / Village/Tole

घर नं. / House No.

सम्पर्क नं. / Contact No.

ईमेल / Email

संस्थाको कार्यक्षेत्रको बसोबास / Cooperative Working Residence:

स्थायी / Permanentअस्थायी / Temporary

मतदाता परिचय-पत्र नं. / Voteer's ID No.:

मतदानस्थल / Polling Center:

संस्थाको कार्यक्षेत्रमा वर्षमा बिताउने अवधि / Expected time in area:

राहदानी नं. / Passport No.:

स्थायी लेखा नं. / PAN No.:

पारिवारिक विवरण / FAMILY DETAILS

बाजेको नाम / Grandfather's Name:

बाबुको नाम / Father's Name:

आमाको नाम / Mother's Name:

पति/पत्नीको नाम / Spouse's Name:

वैवाहिक अवस्था / Marital Status:

विवाहित / Marriedअविवाहित / Unmarriedअन्य / Others

परिवारको किसिम / Family Type:

संयुक्त र एकै भातभान्छा / Joint and Single Kitchenसंयुक्त तर अलग भातभान्छा / Joint but separate Kitchenछुटिनन वा एकसरुवा / Nuclear Family

पेशाको विवरण / PROFESSION DETAILS

सहकारी सदस्यता सम्बन्धी विवरण / COOPERATIVE MEMBERSHIP DETAILS

संस्थाको सदस्य बन्नुको उद्देश्य / Objectives of getting Membership:

अर्को सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भए, नभएको / Membership in other Cooperatives:भएको / Yesनभएको / No

सि.नं.	संस्थाको नाम, ठेगाना / Cooperative Name, Address	सदस्यता नं.
1
2
3
4
5

आफू बाहेक परिवारको सदस्य अन्य सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भए, नभएको / If other family member have got membership of other cooperatives:भएको / Yesनभएको / No

सि.नं.	नाम, थर	नाता	संस्थाको नाम, ठेगाना	सदस्यता नं.
1
2
3
4

आफैं अन्य सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसंस्थामा सदस्यताको प्रयोजन / If you have got the membership of more than one cooperative, give reason

आफुबाहेक परिवारको सदस्य अन्य सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसंस्थामा सदस्यताको प्रयोजन / If other family member have got the membership of more than one cooperative, give reason

परिवारको अर्को सदस्य पनि यसै संस्थाको सदस्य भए, नभएको / Whether other family member got membership in this cooperative:भएको / Yesनभएको / No

सि.नं.	नाम, थर / Name, Surname	सदस्यता नं.
1
2
3
4

आयश्रोतको विवरण / Income Source Details

वार्षिक पारिवारिक आम्दानी / Annual Income Source of Family

रु. ४ लाखसम्म / Rs. 4 Lakhsरु. ४ लाखभन्दा बढी रु.१० लाखसम्म / Rs. 4–10 Lakhsरु. १० लाखभन्दा बढी रु.२५ लाखसम्म / Rs. 10–25 Lakhsरु. २५ लाखभन्दा बढी रु.५० लाखसम्म / Rs. 25–50 Lakhsरु. ५० लाखभन्दा बढी / Rs. 50 Lakhs above

सि.नं.	श्रोत / Source	रकम रु. / Amount Rs.
1	सेतिपाली / Farmer
2	व्यवसाय / Business
3	स्वदेशी रोजगारी / Domestic Employee
4	वैदेशिक रोजगारी / Foreign Employee
5	अन्य (खुलाउने) / Other (Please Specify)
जम्मा / Total

वित्तीय कारोबार विवरण / Financial Transaction details

प्रारम्भमा संस्थामा जम्मा गर्ने वा हालसम्म जम्मा गरिसकेको रकमको विवरण / Initial or Present deposited amount in Cooperative

सि.नं.	वापत / Instead of	रकम (रु.) / Amount (Rs.)
1	सेयर / Share
2	बचत / Saving
3	अन्य / Others

वर्षमा कारोबार गर्ने पटक / Yearly Transaction Times:

वार्षिक रुपमा जम्मा गर्ने अनुमानित रकम रु. / Estimated annual deposit amount:

संस्थासँग अनुमानित ऋणधनको रकमकलम रु. / Estimated Loan Transaction:

अभिलेखमा राख्नयोग्य थप विवरण वा द्रष्टव्य / Recordable Other Details:

स्व-घोषणा / SELF DECLARATION

१. मैले पेस गरेको यो विवरण भविष्यमा कुनै परिवर्तन आएमा त्यस्तो परिवर्तन भएको मितिले ३५ दिनभित्र संस्थामा पेश गर्नेछु।
If the above mention information change due to any reason, I will inform within 35 days of such changes.

२. मैले माथि पेस गरेको मेरो सम्पूर्ण विवरण ठिक, दुरुस्त छ। कुढा ठहरे कानून बमोजिम सहँला, बुझाउँला।
All the above mention information is correct and true. If false I am ready to face the legal actions.

म माथिको सम्पूर्ण कुरा स्वीकार गर्दछु र सत्य हो भनी घोषणा गर्दछु। / I agree to the above declaration and confirm all information is true and correct.

नाम / Name:

मिति / Date:

दस्तखत / Signature:(Upload image of your signature)

📁 Click to upload

संलग्न कागजातहरू / ATTACHED DOCUMENTS

नेपाली नागरिकताको प्रमाण-पत्रको प्रतिलिपि / Nepalese Citizenship Certificateमतदाता परिचय-पत्रको प्रतिलिपि / Voteer's ID

नागरिकता (अगाडि) / Citizenship Front

📁 Click to upload

नागरिकता (पछाडि) / Citizenship Back

📁 Click to upload

सिफारिसकर्ता / RECOMMENDATE BY (दर्ता भएपश्चात् हुने सदस्यको हकमा)

यसमा उल्लेख भएका श्री ............................................. लाई म राम्ररी चिन्दछु। निजले मेरो रोहबरमा सहीछाप गरेका हुन्। मैले जानेबुझेसम्म निजले पेस गरेको विवरण ठिक भएकाले निजको निवेदन अनुसार सहकारी संस्थाको सदस्यता प्रदान गर्न सिफारिस गर्दछु।
I am familiar to ............................................., He/She has signed in my presence. So far as I know the submitted documents are correct therefore, I recommend to provide the membership to him/her as per the rules and regulations of the cooperative.

१. सिफारिसकर्ता सदस्यको / Recommender Member's

दस्तखत / Signature: (Upload)

📁 Click to upload

नाम / Name:

सदस्यता नं. / Membership No.:

२. सिफारिसकर्ता सदस्यको / Recommender Member's

दस्तखत / Signature: (Upload)

📁 Click to upload

नाम / Name:

सदस्यता नं. / Membership No.:

SANA KISAN KRISHI SAHAKARI SASTHA LTD SATAKHANI

मल्टिमिडिया

कार्यक्रमहरू

समाचार

सूचनाहरू

Multimedia

Events

News

Notices